ESTA Online-Application

  • 1 - Vul het online formulier in.
  • 2 - Controleer uw persoonlijke en betalingsgegevens voor uw Visumformulier voor de VS.
  • 3 - Ontvang de bevestiging van het online Formulier per e-mail, print uit en bewaar bij uw ticket.

HET ESTA-FORMULIER VOOR REISTOESTEMMING NAAR DE VS INVULLEN:

REIZIGERSINFORMATIE:

Aanspreektitel :
Naam :
Voornaam :
Bent u onder een andere naam of alias bekend? (optioneel)
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Geslacht:
Burgerlijke staat:
E-mailadres:
Bevestig uw e-mailadres:
Naam vader:
Voornaam vader:
Naam moeder:
Voornaam moeder:

PASPOORTINFORMATIE EN INFORMATIE OVER UW VERBLIJF:

Adres:
Adresregel 2:
Stad:
Postcode:
Land:
Mobiele telefoon:
Vaste telefoon:
Nationaliteit:
Paspoortnummer:
Land van afgifte:
Datum van uitgifte:
Vervaldatum paspoort:
Stad vanwaar u vertrekt (optioneel):

UW REIS NAAR DE VS

Is uw vlucht naar de Verenigde Staten een doorvlucht op weg naar een ander land?
AAdres tijdens uw verblijf in de VS: (optioneel):
Adresregel 2 (optioneel):
Stad (optioneel):
Staat (optioneel):
Luchtvaart- of zeevaartmaatschappij (optioneel):
Vluchtnummer (optioneel):

BENT U OOK NOG BURGER VAN EEN ANDER LAND?

Stad :
Paspoortnummer (optioneel):

KREEG U OOIT EEN PASPOORT OF EEN NATIONALE REISIDENTITEITSKAART VAN EEN ANDER LAND?

Indien ja, gelieve te specificeren:
Het type document:
Paspoortnummer of identiteitskaart:
Year of expiry:

CONTACTPERSOON VOOR NOODGEVALLEN IN OF BUITEN DE VERENIGDE STATEN

Naam contactpersoon:
Voornaam contactpersoon:
Telefoonnummer contactpersoon:
E-mail contactpersoon:

INFORMATIE OVER UW WERK (VERPLICHT INDIEN U WERK HEBT OF WERK HEBT GEHAD)

Naam werkgever:
Adres:
Adresregel 2:
Stad:
Land:

GEGEVENS OVER UW GEZONDHEID EN GEDRAG:

Hebt u een overdraagbare ziekte, hebt u lichamelijke en/of geestelijke aandoeningen? Gebruikt u verdovende middelen en/of bent u een drugsgebruiker?
Werd u ooit aangehouden of veroordeeld voor een overtreding of misgrijp waarbij sprake was van een schandelijke daad? Of voor een overtreding met betrekking tot een verboden stof? Bent u ooit aangehouden of veroordeeld voor twee overtredingen waarvoor het gezamenlijke vonnis vijf jaar of meer gevangenisstraf bedroeg? Bent u ooit betrokken geweest bij handel in verdovende middelen? Zoekt u toegang tot de Verenigde Staten om u daar in te laten met criminele of immorele activiteiten?
Bent u vroeger betrokken geweest of bent u op dit moment betrokken bij spionage- of sabotageactiviteiten; bij genocide; bij terrorisme; en/of hebt u, in de jaren tussen 1933 en 1945, deelgenomen aan vervolgingen die zijn gepleegd in naam van de bondgenoten van Nazi-Duitsland of in naam van Nazi-Duitsland zelf, op welke manier dan ook?
Bent u al eens uitgewezen uit de Verenigde Staten of de grens overgezet; Bent u al eens naar de Amerikaanse grens gebracht; Hebt u ooit geprobeerd om een visum te verkrijgen voor de VS, of hebt u ooit een visum verkregen, of bent u ooit toegelaten op Amerikaanse bodem door middel van valse verklaringen of fraude; Bent u van plan werk te zoeken in de Verenigde Staten?
Hebt u ooit, met geweld of vrijwillig, een kind vastgehouden waarvan de voogdij en het voogdijrecht aan een Amerikaans burger was toegekend; Hebt u deze Amerikaanse staatsburger verhinderd de voogdij of het voogdijrecht uit te oefenen?
Is u ooit een visum geweigerd of is u ooit de toegang tot de Verenigde Staten geweigerd? Is uw inreisvisum voor de Verenigde Staten ooit geannuleerd nadat het eerder was toegekend?
Hebt u ooit aanspraak gemaakt op uw immuniteit om te ontkomen aan strafrechtelijke vervolging?
Hebt u ooit langer in de Verenigde Staten verbleven dan de door de Amerikaanse overheid aan u toegestane toelatingsperiode?

Hebt u een lichamelijke of geestelijke aandoening; of bent u een druggebruiker of -verslaafde, of lijdt u op dit moment aan een van de volgende ziekten (overdraagbare ziekten worden gespecifieerd volgens sectie 361 (b) van de Public Health Service Act): Cholera, difterie, tuberculose, infectieziekten, pest, pokken, gele koorts, hemorragisch koortsvirussen met inbegrip van het ebola-, lassa-, marburg- en Krim-Congo-virus, ernstige acute ademhalingsziekten die andere personen kunnen besmetten en waarschijnlijk de dood veroorzaken?

Bent u op of na 1 maart 2011 naar Irak, Syrië, Iran of Soedan gereisd of hebt u er op of na deze datum verbleven?

EXTRA BIJZONDERHEDEN BIJ HET INVULLEN VAN HET FORMULIER:

Door dit hokje aan te kruisen verklaar ik dat ik dit online ESTA-formulier heb gelezen en begrepen, en dat ik uitdrukkelijk afstand neem van alle rechten op herziening van, of beroep tegen, de beslissing van een ambtenaar van de U.S. Customs and Border Protection, en dit voor de gehele duur van mijn van ESTA verkregen reisvergunning, ingeval deze beslissing negatief is. In dat geval is mijn enige rechtsmiddel een aanvraag voor asiel. Bovendien begrijp ik en stem ik in met het feit dat elke toelating tot het Amerikaanse grondgebied, ook al ben ik in het bezit van een geldige online ESTA-vergunning, vereist dat ik, onmiddellijk bij aankomst in de Verenigde Staten, biometrische identificatiemiddelen (met inbegrip van foto's en vingerafdrukken van de reiziger) verschaf.

ALGEMENE VOORWAARDEN VOOR UW ONLINE ESTA-AANVRAAG:

Ik aanvaard de algemene gebruiksvoorwaarden (AGV) van het online ESTA-formulier.
 
Let op: controleer of alle velden correct ingevuld zijn!