GEGEVENS OVER UW GEZONDHEID EN GEDRAG: |
|
Hebt u een overdraagbare ziekte, hebt u lichamelijke en/of geestelijke aandoeningen? Gebruikt u verdovende middelen en/of bent u een drugsgebruiker? |
|
|
Werd u ooit aangehouden of veroordeeld voor een overtreding of misgrijp waarbij sprake was van een schandelijke daad? Of voor een overtreding met betrekking tot een verboden stof? Bent u ooit aangehouden of veroordeeld voor twee overtredingen waarvoor het gezamenlijke vonnis vijf jaar of meer gevangenisstraf bedroeg? Bent u ooit betrokken geweest bij handel in verdovende middelen? Zoekt u toegang tot de Verenigde Staten om u daar in te laten met criminele of immorele activiteiten? |
|
|
Bent u vroeger betrokken geweest of bent u op dit moment betrokken bij spionage- of sabotageactiviteiten; bij genocide; bij terrorisme; en/of hebt u, in de jaren tussen 1933 en 1945, deelgenomen aan vervolgingen die zijn gepleegd in naam van de bondgenoten van Nazi-Duitsland of in naam van Nazi-Duitsland zelf, op welke manier dan ook? |
|
|
Bent u al eens uitgewezen uit de Verenigde Staten of de grens overgezet; Bent u al eens naar de Amerikaanse grens gebracht; Hebt u ooit geprobeerd om een visum te verkrijgen voor de VS, of hebt u ooit een visum verkregen, of bent u ooit toegelaten op Amerikaanse bodem door middel van valse verklaringen of fraude; Bent u van plan werk te zoeken in de Verenigde Staten? |
|
|
Hebt u ooit, met geweld of vrijwillig, een kind vastgehouden waarvan de voogdij en het voogdijrecht aan een Amerikaans burger was toegekend; Hebt u deze Amerikaanse staatsburger verhinderd de voogdij of het voogdijrecht uit te oefenen? |
|
|
Is u ooit een visum geweigerd of is u ooit de toegang tot de Verenigde Staten geweigerd? Is uw inreisvisum voor de Verenigde Staten ooit geannuleerd nadat het eerder was toegekend? |
|
|
Hebt u ooit aanspraak gemaakt op uw immuniteit om te ontkomen aan strafrechtelijke vervolging? |
|
|
Hebt u ooit langer in de Verenigde Staten verbleven dan de door de Amerikaanse overheid aan u toegestane toelatingsperiode? |
|
|
Hebt u een lichamelijke of geestelijke aandoening; of bent u een druggebruiker of -verslaafde, of lijdt u op dit moment aan een van de volgende ziekten (overdraagbare ziekten worden gespecifieerd volgens sectie 361 (b) van de Public Health Service Act): Cholera, difterie, tuberculose, infectieziekten, pest, pokken, gele koorts, hemorragisch koortsvirussen met inbegrip van het ebola-, lassa-, marburg- en Krim-Congo-virus, ernstige acute ademhalingsziekten die andere personen kunnen besmetten en waarschijnlijk de dood veroorzaken? |
|
|
Bent u op of na 1 maart 2011 naar Irak, Syrië, Iran of Soedan gereisd of hebt u er op of na deze datum verbleven? |
|
|